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日期:2019-06-05 21:54:56 来路:大奖888官方网址

“先议病,后议药”,国医师裘沛然学术心得

在临时的医先生涯中,裘沛然见过种种庞大病证,从而领会到“医有常道,治无常法”。他已经医治过种种范例的哮喘病,对寒饮喘咳,每以宣肺降气、温肺化饮、通阳散寒的惯例疗法而获康复弛缓解,对《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”也有肯定的看法。

1990年裘沛然治一痰饮患者,证见猛烈咳嗽,昼夜不绝,气逆喘促,痰涎如涌,病程已积年余。病者形体瘦削,舌苔白腻,脉见沉弦。遍用中西药医治有效后,求治于裘沛然。裘沛然先后用了温、化、宣、降以及涤、消、攻逐诸法,但亦丝毫未瘥。在病家对峙要求持续医治的状况下,他不得已改投黄芩、生地、龙胆草三味,大剂量,2剂。患者服后咳嗽十减其九,痰涌之象亦除,又续服数剂而全愈。病家狂欢,他亦惊然。

病属寒饮,乃投苦寒而得手,实属“法外之法”。他在阅历了相似这种经历经验之后,提出“医理很难懂,而用法每可变”之论,以为只要明白“法无常法”和“常法合法”,才干真正掌握西医治病办法的真髓。

裘沛然教诲先生说:“凡治病当立法,法是指点立方遣药的要害。我们平常常说圆机活法、法随证变,意思便是法宜变通,不行泥执,即病变法亦变,不然难以为功。昔人有治热病,一日三变的故事。作为大夫掌握的办法宜多,不行胶于某法,法宜多多益善,供临床选择,才干有助于进步临床诊治程度,法多了,才干变,法少了,欲变无法。”

处方:形形色色论处方

西医处方有君臣佐使之法式,但裘沛然主张“形形色色论处方”。昔喻嘉言有“先议病,后议药”之名言,以为方药是为病而设的,而病是变化多端的,方药岂可穿凿稳定乎?医先生年老时读方背药,仅作为入门根底罢了,及至临床必需学会变。

小气复治,假“兼备”以奇中

《素问·至真要大论》说:“奇之不去则偶之,是谓重方。”“重方”即融奇方、偶方于一炉,亦称小气。朱丹溪对“小气”治病持批判态度,他说:“广络田野,冀获一兔”。叶天士也说:“假兼备以幸中,借战争以藏拙”。

裘沛然差别意上述观念,他以为人身之病一成不变,岂可以一法应无量之变?立方遣药并不拘于药味之多寡,次要在符合病机。“小气复治”并不是杂凑的办法,此中寓有巧思及紧密的配伍,有制之师多而稳定,无制之师少亦无章。裘沛然称其为“芜杂有章”。即张介宾所谓的“阴中求阳,阳中求阴”,乃法中有法,没有肯定的医学造诣和临床积聚,是很难做到的。

平庸之中显神奇,借“战争”以藏妙

裘沛然偶然只用平庸的成方就能见效。昔孟河名医费伯雄著名言:“世上无神奇之方,只要平庸之方,平庸之极显神奇”。

裘沛然曾治一个7岁男孩,周身肿胀3月余,伴卵白尿,拟诊肾病综合征。虽经激素、环磷酰胺、螺内酯、前锋霉素等医治2月余,但浮肿日趋减轻,卵白尿(+++),尿量逐日仅百余毫升。来诊时患儿面色无华,气促神疲,眼睑浮肿,胸腹膨大如鼓,阴囊肿大如球,下肢浮肿,按之没指,小便不畅,口不渴,纳差。舌质淡胖,舌苔薄白,脉沉细。此三焦气化失司,水湿众多,治宜补气化湿泻浊。处方:生黄芪40克,牡蛎40克,泽泻15克,黑大豆30克,大枣7枚。14剂。二诊:投剂后,患儿能自行步入诊室,胸腹及面貌浮肿分明改进,阴囊水肿全部衰退,下肢稍有肿胀,胃纳已增,肉体转佳,尿卵白(++)。仍当原法,续进以治。继服上方半年后患者病情完全病愈,卵白尿消逝。

勇于下峻剂,配伍无方

裘沛然用药剂量勇于打破常量,如细辛用9~15克,桂枝15~30克、干姜12~30克、附子9~20克、龙胆草15~30克、甘草15~30克等。裘沛然说,比起仲景期间方子的剂量,我们如今的剂量小得多,真正治病的方是仲景方。裘沛然曾用高丽参15克、干姜30克、炮附子15克、黄连12克、炒白术30克等,2剂治好了一位因过用抗生素惹起的菌群混乱而呈现腹泻的患者。

运用逆向思想,取效出奇

常有人对张介宾尝谓熟地有厚肠胃之功的看法有非议,裘沛然以为否则,他用熟地不避舌腻,不避胃呆,患者服药后每每纳谷转香。他常以金水六君煎治支气管熏染,不避咳嗽痰多,照用熟地、当归。对高血压患者,凡人多避附子,但裘沛然辨证运用附子反能降压。他劝诫先生,用药要勇于对后人成法提出质疑,学问要颠末躬身理论查验后,方能成为真知,不行道听途说,随声附和。

遣药:反激逆从,芜杂有章

裘沛然行医70余年,临床积有丰厚的经历,1987年他发明性地总结发布了《疑问病证西医治法研讨》。文中提出的“反激逆从”法,彰显了裘沛然立方遣药的特点。所谓“反激逆从”,便是用性味、成效或作用相反的药物配伍,从而激起出新的医治效应。

裘沛然说,当今西医临床面对着三种新状况:今病非古病(疾病谱发作了改动)、古人非昔人(患者抱病每每先看中医,服用了抗生素、激素等西药,改动了病人的体质及对药物的允从性)、今药非古药(现代中药多野生,古代中药多种植,炮制也没有现代道地)。

从临床理论状况看,我们面对的病人较多是疑问杂症,病机较为庞大,每每真假、寒热、阴阳交织,以是医治不克不及故步自封。裘沛然经常接纳寒热并用、补泻互寓、敛散并投、润燥同用、起落合施、动态联合等办法,灵敏变通,治愈了很多疑问杂症。

1990年2月裘沛然曾治9岁男孩,主诉为咳嗽、气促3天。患者每于秋夏季节频发咳嗽、气促,迄今已有7年。前日因淋雨受凉,咳喘又作,喉中痰声鸣叫,咯痰色白、质黏稠,呼吸张口抬肩,头部汗出,口渴欲饮,大便干结。舌苔薄黄稍腻,脉滑数。听诊:两肺满布哮鸣音。辨证由外受寒邪、内有伏饮,饮邪化热,壅于气道,痰气相搏而致哮喘。治宜宣肺散寒,清热,豁痰平喘。处方:嫩射干、净麻黄、淡干姜、制半夏、北细辛、五味子、龙胆草、淡子芩、桑白皮、银杏、诃子肉,7剂。服药仅2帖,患者咳嗽、气喘即平,待尽剂后咯痰已少,大便亦畅。一月后气候变革,再度受凉,咳喘又作,听诊:两肺呼吸音粗糙,右肺底闻及干性啰音。再进上方加紫菀、白前,仍服7剂,药后气喘咳嗽即平。

上方宣肺与肃肺并用,疏散与敛肺适用,苦寒与辛热兼施,取效敏捷。

裘沛然说,“反激逆从”法寓有缜密的巧思与配伍的本领。张仲景是开药物配伍相反相成之先河,此中的迷信原理值得深化研讨。

笔者在班师后的临床理论中,运用教师的办法治好了不少疑问杂症。领会到此法的良好性有:药性相反相成,激起新的医治效应;药物之间相互监制,减缓毒性反响;扩展医治范畴,开辟医治新途径。

念书:必需与临证兼行

裘沛然说:“跟师学习必需临证与念书兼行,只念书不临证,纸上得来总觉浅;只临证不念书,临床程度也不会进步。”依据裘沛然的经历,念书要“烈火煮,慢火温”。所谓“烈火煮”,即开端学习某一门学科,或某一本书时,应下深工夫,熟读之。但大概并不克不及真正求得“甚解”,当前颠末重复阅读、考虑、体会,逐渐识得其中真理,这是一个“慢火温”的进程。苏东坡有云:“故书不厌百回读,熟读沉思子自知。”“书读百遍,其义自见”,做学问光有“烈火煮”是不敷的,还须颠末肯定日期的“慢火温”,后者不行或缺,且更紧张。譬如煎熬一贴大补之剂,必先经烈火煮,继则渐渐温,方能煎出真味道。如读仲景之书,裘沛然主张“从有翰墨处求法式,取无笔墨间悟真理”。

裘沛然以为真得念书三昧者,贵在一个“化”字。“化”有两义,一是消化;二是化裁。能不克不及“化”,反应了念书人知行合一的功力。比方,炙甘草汤是《伤寒论》医治“心动悸、脉结代”的闻名方子,又名“复脉汤”。裘沛然差别意“古方不克不及治今病”的观念,常用此方医治心律不齐、心肌炎和种种心脏病,运用时或不更一味,全方任命,或经化裁加减,辄取良效,家常便饭。炙甘草汤次要有三味药:炙甘草、生地、桂枝。甘草养心气、复心脉,生地益阴血且能活血行瘀,桂枝助心阳、通头绪。此方气血阴阳统筹,动态联合,刚柔相济,且互制互成,为立方之榜样。三味剂量可减轻,常用甘草30~60克,生地30~60克,桂枝15~30克。但如有浮肿、便溏、脘腹胀泻者,生地、甘草剂量酌减;心动过速重加苦参、桑寄生;心动过缓可加附子;气虚甚者,党参易生晒参或泰西参;胸闷加丹参30克;心悸怔忡加龙牡、磁石;就寝不安加远志、柏子仁、酸枣仁;心律不齐加苦参、黄连等。裘沛然常教导曰:“仲景垂妙于定方”,不行不穷究,若能识得其中真趣,必能熟能生巧,八面玲珑,余笃信不疑。

裘沛然博学多才,擅长举一反三,关于念书有深入的体验。他说:“人说念书乐,我说有苦亦有乐,乐是从苦中得来的,小苦得小乐,大苦得大乐。未得其乐者,由于不愿享乐;深得其乐者,乐而不知其苦”。裘沛然关于念书苦乐的阐释可谓曲尽隐奥,若非亲身阅历和体验,是不行能有云云深入的见地。

为医:培才先育德,修己以安人

裘沛然对师承教诲非常注意“育德”。为医者领先学会做人,做人的要害是有医德。

“医学是人学”,医者是为人效劳的,人无德不立。裘沛然提出为人三准绳:以仁为本,以礼为节,以义为衡。关于仁,“仁者人也,合而言之道也”,仁为人之天性。“仁者,爱人”,仁的寄义便是“己欲立而立人,己欲达而达人”“己所不欲,勿施于人”,此乃立品之本。医乃仁术,唯有有德之人,才能够“别人有病,若己有之”,视患者如亲人,大医精诚,救生命于水火,挽狂澜于既倒。礼,不只是指礼法、法制等,实践便是人之举动标准,为理论“仁”的详细步伐。有了“礼”,人才干离开蛮横,趋融文明。义者,宜也,指处置事物至当不易之谓。孟子说“义,人之邪路”,礼能否合于仁,必需以义为权衡的规范。即居仁行义,以义御礼。一个缺乏医德的人,医术越高对奇迹的危害越大。他以为儒家头脑是我们经世办事的养分来路,儒家所谓的“修己安人”,起首是修己,“修身必先正心”,然后才干“安人”,为此,在跟师时期要求我学习《四书集注》。

裘沛然夸大:“医学是大道,文明是小道,小道通,大道易通”。西医学是医学,也是文明。西医学对生命停止解读,并树立了一整套认知体系,归纳和拓展了中国传统文明。若学习西医学分开了传统文明就不克不及真正体会其真理,也无法厘清其学术开展的根和源,更不行能深化西医学之堂奥。

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