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日期:2019-05-20 12:04:34 来路:中国西医药网

•临床上罕见本缓而标急者,假如不将“标急”制伏,所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的医治办法不是原封不动的,而是由疾病所出现的次要抵牾所确定的。

•凡有两种以上证候呈现者,要审清病势,病势不急不重者,可按“间者并行”治之;如有一种证候危殆,短日期不予挽回则有好转趋向者,须按“甚者独行”治之。

“间者并行,甚者独行”,出自《素问·标本病传论》。

《素问·标本病传论》(以下简称《标本论》)是阐述疾病的标本与治法的逆从,并对疾病的传变与预后作了讨论,故名“标本病传论”。本文试就疾病的标本缓急及其“间者并行,甚者独行”之治法,联合临床理论,略谈己见,以正于同道。

疾病有标本

疾病在发作、开展进程中,是有标本区另外。作甚标?作甚本?这在经典著作中叙说是纷歧致的。以人与疾病而言,人为本,疾病为标;以医者与病人而言,病人为本,医者为标;以病机而言,病由于本,症状为标。《标本论》说:“病有标本”“先病然后逆者治其本,先热然后生中满者治其标,先病然后泄者治其本”。这里所说的标本,乃指发病之先后,先病为本,后病为标。王冰注:“本,先病;标,后病。”马莳亦说:“标者病之后生,本者病之先成。” 张景岳说:“病之先受者为本,病之后变者为标。生于本者,言受病之原根;生于标者,言现在之多变也。”就《标本论》而言,疾病的病因病机、原发病、先发病为本;后发病、继发病、由病因病机而引发的病证为标。

但标本是可以转化的,原来是标的,可以转化为本;而原来是本的,也可以转化为标。这种转化多是由内部要素的搅扰,使得外部抵牾发作异向转化。这在《伤寒论》中比拟多见,如误下、误汗、误吐、烧针等,使得元气虚馁,阴津外泄,胃气失和,痞积内生,构成阴阳狠恶之势,如第131条云:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也。以是成结胸者,以下之太早故也。”这里的“反下之”是错误的治法,体质强者,发为结胸;体质弱者,发为痞。这里的原发病酿成了标,而继发的结胸与痞成了本。以是张仲景予以大陷胸丸及半夏泻心汤医治。

治法有缓急

缓与急绝对,缓者,缓慢也;急者,连忙也。缓者不用急,可后待之;而急者切勿缓,必先处治。“急则治其标,缓则治其本”这一医治大法,便是历代医家根据《标本论》与临床理论所总结出来的。就疾病的病势而言,急则必先治之,缓则可当前治。普通的医治准绳是先治标然后治本,或许说先治其病因,后治其症状;用《素问·至真要大论》的话说,便是“必伏其所主,而先其所因”。只要把致病的要素及其所招致的病理变革加以克制和改动,其证候所出现的症状才干消弭。但在临床上常可见到本缓而标急者,假如不将“标急”制伏,所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的医治办法,不是原封不动的,而是由疾病所出现的次要抵牾所确定的,正如《标本论》所言,“治反为逆,治得为从。先病然后逆者治其本,先逆然后病者治其本,先寒然后抱病者治其本,先病然后生寒者治其本,先热然后抱病者治其本,先热然后生中满者治其标。”特殊是关于二便的医治,少数是先治其标然后治其本。如《标本论》云:“小大倒霉治其标,小大利治其本。”如果先有巨细便倒霉而抱病者,则巨细便倒霉为本,后生他病为标,此时该当遵照“先小大倒霉然后抱病者治其本”的准绳。

“间者并行,甚者独行”实例

这里的“间”与“甚”“并”与“独”两两互应。间者,言病情较轻;甚者,言病之情较重。张景岳云:“间者,言病之浅;甚者,言病之重。病浅者,可以兼治,故曰并行;病甚者,难容芜杂,故曰独行。”并者,标本并治也;独者,或治本或只能本,唯治一也。原义是说病证之轻浅者,标本并治;病证急重者,标本独自施治,或治标,或治本,以求治之精专,援救急重之疾。

间者并行

张仲景对《内经》之治法意会颇深,并贴切地使用于临床。如《伤寒论》第 301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”本条为少阴病兼太阳表证的证治法,少阴阳虚不甚,太阳表证不急,内外同病,故宜标本同治。方取麻黄辛温发汗以解表,附子辛温扶阳以温里,而以细辛通达表里,逐邪外出;内外同治,表里双解。

又如《伤寒论》第146条:“伤寒五六日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”本条为太阳与少阳两经并病。其机理为“表证虽不去罢了轻,里证虽已见而不甚”(柯琴语),故仲景取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之微结。由于关键倒霉,亦使核心之屏蔽失却保护之功,犹如窗棂之合页失灵,其窗叶天然不克不及开阖。故张仲景用小柴胡汤转动关键,并用桂枝汤谐和营卫,犹如旋转合页,使窗棂转动有序。正如明代卢之颐所说,“小柴胡复桂枝汤参半,凭枢叶开,并力盘旋,外入者内出,上下者下上矣。”它如桂枝麻黄参半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝加大黄汤等,皆为“间者并行”之证治法。

临床上经常见到咳喘与胃痞并存的病人,咳喘病在肺脏,胃痞病在脾胃,脾(胃)与肺是母子干系,普通可接纳“间者并行”之法,如培土生金法(虚则补其母),或肃肺和胃法(实则泻其子),前者如香砂六小人汤,后者如小陷胸汤等。

甚者独行

《伤寒论》91条云:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身痛苦悲伤者,急当救里;后身痛苦悲伤,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”这是一条“甚者独行”的治法实例。医者用下法医治伤寒表证,一定是错误的。呈现下利清谷不止的急症,固然与表证身痛并存,但此时“下利清谷”为标、为急,而身痛苦悲伤为本、为缓,根据“急则治其标,缓则治其本”的规律,当以治“下利清谷”为先,治“身痛苦悲伤”为后。以是张仲景先以四逆汤医治“下利清谷”,待“下利清谷”愈后,再以桂枝汤医治“身痛苦悲伤”。

又如不少大夫都遇到过如许的病例,患有脑堵塞或心肌梗去世的病人,呈现十分苦楚的便秘。普通而论,脑堵塞或心肌梗去世与便秘同时呈现,心脑堵塞为本,便秘为标。便秘可以慢慢治,而心脑堵塞的医治刻不容缓。但有的病人便秘曾经影响到生命质量,如若不立刻处理,心脑堵塞就会向更坏的方面转化。正如《素问·玉机真脏论》所言,“脉盛、皮热、腹胀、前后欠亨、闷瞀,此为五实。”此五者(特殊是“腹胀、前后欠亨”),皆为病势危殆之候,若不先治之,每会招致严峻恶果。一位患心肌梗去世老人(72岁),由人扶持前来就诊,启齿便言,“大夫,快救救我吧,七天没有排便了,快憋去世我了!”对此病例,必需以通便为先。余用生白术60克,火麻仁30克,生决明子30克,牵牛子10克,全瓜蒌30克,炒杏仁10克,炒莱菔子30克,生甘草10克。急煎服用。一日用两剂药,分四次服用。至后夜,大便果真通下,病人对家人说,“真舒适,真舒适!”后用保元生脉饮合增液汤加减治其原发病,病情很快失掉缓解。

就“间者并行,甚者独行”而言,要害在于认清病势之缓急与病情之轻重。凡有两种以上证候呈现者(一种疾病亦会有两种证候),要仔细审清病势,病势不急不重者,可以按“间者并行”治之;如有一种证候危殆,短日期内不予挽回则有好转趋向者,必需按“甚者独行”治之。“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”(《标本论》)这是临床大夫必需明确的原理。(毛德西 河南省西医院)

(注:文中所载药方和医治办法请在医师指点下运用。)

(D)

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